2025年以来，郑州市医疗保障局中牟分局严格贯彻落实党中央及各级党委关于医保基金管理的决策部署，2025年1月至6月，共查处违法违规使用医保基金案件9起，现将查处的典型问题通报如下：

一、公立医疗机构方面

主要表现为：不合理检查、超标准用药、分解收费、重复收费等问题。

二、社会办医疗机构方面

明目张胆的欺诈骗保行为有所收敛，但出现各种新式骗保行为，主要表现为：住院指征把握不严；过度使用理疗项目（如康复治疗项目占比异常偏高等现象）。如：郑州市医疗保障局中牟分局根据群众举报对中牟县某民营医院进行调查，发现该医院将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、重复收费问题，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定，已经构成违法。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（三）项、第（六）项的规定，中牟医保分局已于2025年4月30日作出行政处罚：责令退回违规使用的医保基金，并处造成损失金额1.5倍的罚款。

三、定点零售药店方面

主要存在以下问题：违反处方管理规定且相关费用纳入医疗保障基金结算、将非医保药品或其他商品串换成医保药品、销售医保基金支付的回流药等。如：郑州市医疗保障局中牟分局发现某连锁药店药品“未严格遵守市场监管部门有关政策和管理要求，从其他药店购买药品使用医保基金二次销售、药品无法提供随货同行单和发票、药品未录入进销存系统”。该药店上述行为违反《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》（2025年）第十八条规定。根据《郑州市医疗保障定点零售药店服务协议》（2025年）六十一条第十五项规定，中牟医保分局已于2025年5月27日作出处理：责令退回违规费用，解除其医保服务协议。

四、参保人方面

    主要存在冒名就医、虚假承诺就医等问题。如：郑州市医疗保障局中牟分局发现肖某某以陈某某名字到医院就诊，住院期间使用职工医疗保险统筹基金（生育保险基金）结算。该人员上述行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条第一款规定，已经构成违法。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，中牟医保分局已于2025年1月24日作出行政处罚：责令退回违规使用的医保基金，并处造成损失金额3倍的罚款。